Bezplatná infolinka: 0800 500 899
Bezplatná infolinka: 0800 500 899
Proti rozhodnutiu okresného súdu sa VšZP odvolala.
Na konci marca sa najväčšia a štátna Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) odvolala proti rozhodnutiu Okresného súdu Bratislava V, ktorý jej prikázal preplatiť Editke Rischerovej zo západného Slovenska liek Zolgensma. Ten by jej mal zastaviť napredovanie nevyliečiteľnej choroby spinálnej muskulárnej atrofie (SMA), ktorou dievčatko trpí.
Choroba je špecifikovaná ako dedičné nervovo-svalové ochorenie. Postihuje časť nervového systému, ktorý vôľou ovláda pohyby svalov. Neovplyvňuje však intelekt dieťaťa. Ľudia postihnutí týmto ochorením sú zruční a nadaní.
Deti postihnuté touto diagnózou prestanú postupne sedieť, chodiť a stáť. Často majú aj problémy s dýchaním a prehĺtaním.
Po rozhodnutí súdu VšZP prisľúbila, že Editke liek Zolgensma, ktorý nie je preplácaný zo zdravotného poistenia a stojí dva milióny eur, preplatí. Dievčatko by ho malo dostať najneskôr do 22. apríla, keď dovŕši vek dva roky. Aby bol liek účinný musí sa presne do tohoto dátumu podať.
„Súčasne však VšZP využila možnosť podať opravný prostriedok,“ dodáva jej hovorkyňa Eva Peterová o odvolaní sa proti rozhodnutiu okresného súdu, ktorý vydal neodkladné opatrenie, ktorým jej prikázal liek preplatiť.
V tejto súvislosti sa objavili dve otázky, ktoré denník SME položil právnikom, ktorí sa špecializujú na medicínske právo:
1. Aké šance má VšZP uspieť s odvolaním proti rozhodnutiu okresného súdu?
2. Ak uspeje, od koho môže vymáhať vrátanie peňazí?
Tomáš Langer, advokát MCL :
1. „Bez oboznámenia sa s obsahom odvolania nie je možné posúdiť jeho šance na úspech. Nie je známe, či VšZP v odvolaní namieta formálne nedostatky rozhodnutia súdu, alebo vecné (t.j. nesprávne právne posúdenie).
Z medializovaných odborných výhrad sa nazdávam, že je viac argumentov, pre ktoré by odvolací súd mohol rozhodnutie okresného súdu zrušiť.
Pre spoločnosť aj právnu istotu pacientov i poisťovní je dobré, že odvolanie bolo podané a o tejto dôležitej otázke liekovej politiky a udeľovaniu výnimiek na lieky neuhrádzané z verejného zdravotného poistenia rozhodne aj súd vyššieho stupňa. Inak by došlo k situácii, keď poisťovne môžu z opatrnosti úplne prestať s udeľovaním výnimiek na lieky, a to len na základe rozhodnutia okresného súdu o neodkladnom opatrení, pri ktorom ani nedošlo k dokazovaniu a žalovaná VšZP nemala možnosť sa k návrhu vyjadriť.“
2. „V prípade, ak bude odvolanie VšZP úspešné a odvolací súd zruší neodkladné opatrenie, bude mať VšZP právo sa žalobou domáhať náhrady ujmy voči žalobcovi. Ujmou sa určite môžu rozumieť aj finančné prostriedky vynaložené na poskytnutý liek.
Žalobcom v danom konaní je práve maloletá Editka, zastúpená rodičmi ako zákonnými zástupcami. Preto teoreticky môže dôjsť k situácii, keď VšŽP uspeje so žalobou o zaplatenie dvoch miliónov eur voči samotnému dievčatku.
Z reputačných dôvodov si však neviem predstaviť, žeby túto sumu VšZP reálne vymáhala. Podanie odvolania vnímam skôr ako snahu VšZP získať právne stanovisko krajského súdu.“
Ivan Humeník, advokát, h&h PARTNERS, expert na medicínske právo :
1. „V prípade neodkladného opatrenia vo veci uhradenia lieku Zolgensma má zdravotná poisťovňa v podstate dve možnosti, ako toto rozhodnutie zvrátiť.
Ako prvá možnosť prichádza do úvahy podanie odvolania proti uzneseniu a druhá je podanie žaloby o náhradu inej ujmy spôsobenej výkonom neodkladného opatrenia. Keďže v prejednávanej veci ide o neodkladné opatrenie, tak súd vo výroku uznesenia poučil zdravotnú poisťovňu o možnosti podať žalobu proti žalobkyni.
Šance poisťovne sa odvíjajú od detailov prípadu, ktoré mi nie sú známe a pre ustálenie aspoň orientačného odhadu by bolo treba poznať obsah návrhu, jeho príloh, ako aj vyjadrení poisťovne.
Dovolím si ale aspoň krátku fabuláciu opierajúcu sa o naše vlastné skúsenosti z podobných konaní. Ak by sa preukázalo, že v rámci komunikácie poisťovne s lekárom malej Editky neboli dostatočne a zrozumiteľne formulované dôvody, prečo poisťovňa odmieta vyhovieť žiadosti o úhradu lieku, hoci iným podobným pacientom žiadosti vyhovela, tak by to nasvedčovalo diskriminačnému prístupu v posudzovaní obdobných situácií.“
2. „Takzvaným dominus liitis, teda hýbateľom tohto osobitného procesného postupu, je samotná pacientka. Je to zrejmé aj z označenia strán v samotnom uznesení o nariadení neodkladného opatrenia. Keďže v prípade žalobkyne ide o maloleté dieťa, je zastúpené svojimi rodičmi, ktorí sa nechali zastúpiť Slovenským národným strediskom pre ľudské práva. Všetky práva a povinnosti založené týmto rozhodnutím sa však týkajú priamo účastníkov konania (nie ich zákonných či zmluvných zástupcov) a tými sú pacientka a zdravotná poisťovňa.
Okresný súd Bratislava V v druhom výroku uznesenia uvádza nasledovné: „Súd poučuje žalovaného, že si môže podať proti žalobkyni žalobu o náhradu inej ujmy spôsobenej výkonom neodkladného opatrenia.“
Ak by zdravotná poisťovňa chcela toto svoje právo využiť, tak podľa môjho názoru bude svoje nároky uplatňovať voči pacientke. Nemyslím si, že je to minimálne z reputačného hľadiska dobrá cesta.“
Prípad Editka
· Editke Rischerovej sa ochorenie spinálna muskulárna atrofia (SMA) prvýkrát prejavilo, keď mala desať mesiacov.
· Ochorenie SMA II jej diagnostikovali 28. novembra 2022 v Národnom ústave detských chorôb na bratislavských Kramároch.
· O dva dni neskôr dala jej lekárka žiadosť do VšZP o zaplatenie lieku Zolgensma. Poisťovňa to trikrát zamietla.
· Zolgensma, ktorá nie je uhrádzaná z verejného zdravotného poistenia, stojí dva milióny eur.
· V polovici marca Okresný súd Bratislava V rozhodol, že VšZP musí Editke liek uhradiť. Poisťovňa tvrdí, že rozhodnutie súdu bude rešpektovať.
· VšZP sa na konci marca odvolala proti verdiktu okresného súdu.
Poisťovňa sa môže dostať do situácie, keď ex post nebude môcť účinne súdu vysvetľovať, že jej prístup nebol diskriminačný a medzi jednotlivými prípadmi existovali relevantné rozdiely, ktoré odôvodňovali to, že v istých prípadoch úhradu lieku schválila a v prípade malej Editky ju odmietla.
Peter Kováč, lekár a právnik :
1. „Bez znalosti argumentácie VšZP neviem posúdiť šance na úspech odvolania. Rozhodnutie o nariadení neodkladného opatrenia vychádza z diskriminácie. Ak sa VšZP podarí tieto argumenty vyvrátiť, môže uspieť.
Ja by som argumentoval, že samotné mimoriadne úhrady predstavujú diskrimináciu poistencov vo všeobecnosti a sú určené pre mimoriadne prípady. Takisto je možné argumentovať rozdielom v diagnóze a štádiom ochorenia v porovnaní s inými poistencami, ktorým bola liečba hradená. (Predchádzajúci pacienti, ktorým VšZP preplatila liek, majú SMA I. typu, Editka má II. typ, pozn. red.)
Ak by súd neodkladné opatrenie nariaďoval koncom roka (súd rozhodol v marci 2023, pozn. red.), mohlo reálne dôjsť k úplnej absurdite. Na jednej strane by súd prikázal liek uhradiť a súčasne by zákon takúto úhradu VšZP zakazoval. Od 1. augusta 2022 totiž existuje na mimoriadne úhrady finančný limit, ktorý zdravotná poisťovňa nemôže výnimočnou úhradou prekročiť.“
2. „Návrh podala Editka zastúpená rodičmi, tých zastupuje Slovenské národné stredisko pre ľudské práva. VšZP by podávala žalobu o náhradu ujmy spôsobenej výkonom neodkladného opatrenia proti navrhovateľovi neodkladného opatrenia. Tým je Editka.“
Zuzana Vlčeková, právnička Slovenského národného strediska pre ľudské práva (podalo podnet na súd v prípade Editka) :
1. „Stredisko si nedovolí predikovať rozhodnutie súdu. K podanému odvolaniu však pripravuje vyjadrenie, v ktorom sa vysporiada s právnou argumentáciou VšZP.
Naďalej trvá na tom, že uplatnený návrh na nariadenie neodkladného opatrenia bol dôvodný a bolo v kompetencii okresného súdu o ňom rozhodnúť.“
2. „Asi by nebolo rozumné, aby stredisko odpovedalo na túto otázku. Do pozornosti však dáva, že poisťovňa by v prípadnom súdnom konaní musela preukázať vznik ujmy, zodpovednosť konkrétnej osoby a aj to, že neporušila zákaz diskriminácie. Otázne je, aký vplyv by malo na rozhodovanie zlepšenie zdravotného stavu, ktoré očakávajú odborníci po podaní lieku.“
Zdroj: Sme.sk
Prihlás sa na newsletter plný noviniek zo sveta mobility
© Copyright 2023 | All Rights Reserved
